Schulwasser-, Sanitär- und Hygienemaßnahmen (WaSH) zur Verbesserung von Unterernährung, Dehydrierung, Gesundheitskompetenz und Händewaschen: ein Cluster

BMC Public Health Band 22, Artikelnummer: 2034 (2022) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Die Auswirkungen von mehrkomponentigen Schulwasser-, Sanitär- und Hygienemaßnahmen (WaSH) auf die Gesundheit von Kindern sind unklar. Wir führten eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie durch, um die Auswirkungen einer schulischen WaSH-Intervention auf Unterernährung, Dehydrierung, Gesundheitskompetenz (HL) und Händewaschen (HW) von Kindern in Metro Manila, Philippinen, zu testen.

Der Prozess dauerte von Juni 2017 bis März 2018 und umfasste Kinder der Klassen 5, 6, 7 und 10 aus 15 Schulen. Zu Studienbeginn waren 756 Kinder eingeschrieben. 78 Kinder in zwei Clustern wurden gezielt der Kontrollgruppe (CG) zugeordnet; 13 Cluster wurden zufällig einer von drei Interventionsgruppen zugeordnet: Gesundheitserziehung mit geringer Intensität (LIHE; zwei Schulen, n = 116 Kinder), Gesundheitserziehung mit mittlerer Intensität (MIHE; sieben Schulen, n = 356 Kinder) und Gesundheitserziehung mit hoher Intensität Gesundheitserziehung (HIHE; vier Schulen, n = 206 Kinder). Die Intervention umfasste Gesundheitserziehung (HE), Workshops zur WaSH-Politik, die Bereitstellung von Hygieneartikeln und Reparaturen von WaSH-Einrichtungen. Die Ergebnisse waren: Größe-für-Alter- und Body-Mass-Index-für-Alter-Z-Scores (HAZ, BAZ); Wachstumsverzögerung, Unterernährung, Überernährung, Dehydrierung; HL- und HW-Ergebnisse. Wir verwendeten Anthropometrie, um das körperliche Wachstum von Kindern zu messen, Urinteststreifen, um die Dehydrierung zu messen, Fragebögen, um den HL zu messen, und Beobachtung, um die HW-Praxis zu messen. Die gleichen Messungen wurden während der Basislinie und der Endlinie verwendet. Wir verwendeten mehrstufige Mixed-Effects-Logistik- und lineare Regressionsmodelle, um Interventionseffekte zu bewerten.

Keine der Interventionen verringerte die Unterernährungsprävalenz oder verbesserte die HAZ-, BAZ- oder Gesamt-HL-Werte. HE mit niedriger Intensität reduzierte das Stunting (bereinigtes Odds Ratio [aOR] 0,95; 95 %-KI 0,93 bis 0,96), während HE mit niedriger Intensität (aOR 0,57; 95 %-KI 0,34 bis 0,96) und HE mit hoher Intensität (aOR 0,63; 95 %-KI 0,42) reduziert wurden auf 0,93) reduzierte Überernährung. Mittelschwere (angepasstes Inzidenzratenverhältnis [aIRR] 0,02; 95 %-KI 0,01 bis 0,04) und hochintensive HE (aIRR 0,01; 95 %-KI 0,00 bis 0,16) reduzierten schwere Dehydration. Mittel- (aOR 3,18; 95 %-KI 1,34 bis 7,55) und hochintensive HE (aOR 3,89; 95 %-KI 3,74 bis 4,05) erhöhten die beobachtete HW nach Benutzung der Toilette/des Urinals.

Eine Erhöhung der HE-Intensität verringerte die Prävalenz von Wachstumsverzögerung, Überernährung und schwerer Dehydrierung und erhöhte die Prävalenz der beobachteten HW. Die Daten können für schulische WaSH-Interventionen im globalen Süden relevant sein. Interventionen waren möglicherweise wirksamer, wenn die Adhärenz höher war, die Exposition gegenüber Interventionen länger war, Eltern/Betreuer stärker einbezogen wurden oder WaSH im Haushalt berücksichtigt wurde.

DRKS00021623.

Peer-Review-Berichte

Weltweit leidet etwa jeder Dritte an Unterernährung [1]. Die Schwere der Folgen von Mangelernährung reicht von mild und vorübergehend (z. B. leichter Gewichtsverlust) bis hin zu schwerwiegend und langanhaltend (z. B. Muskelschwund, Beeinträchtigung der kardiorespiratorischen Funktion). Die sozialen Folgen von Unterernährung (z. B. geringere Bildungsabschlüsse, geringeres Einkommen) sind gravierend, da sie langfristige Auswirkungen auf Gemeinschaften hat, die von Generation zu Generation zunehmend anfällig für Krankheiten und Benachteiligung sein können [2]. Unterernährung schadet den Ländern, weil sie das Wirtschaftswachstum verlangsamt und die Armut aufrechterhält [3]. Unterernährung kostet jährlich 5 % des globalen Bruttoinlandsprodukts (BIP) (US-Dollar [USD] ~ 3,5 Billionen) [4]. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) kann es zu einer „doppelten Belastung durch Unterernährung“ kommen, wenn mehrere Formen der Unterernährung (z. B. Unterernährung und Fettleibigkeit) im selben Haushalt, in der gleichen Gemeinde oder in der gleichen Bevölkerung nebeneinander bestehen [1]. Die doppelte Belastung durch Mangelernährung und die damit verbundenen nichtübertragbaren Krankheiten (NCDs), z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes, könnten die bereits angespannten Gesundheitssysteme bald überfordern und erhebliche wirtschaftliche Kosten verursachen, die die Entwicklung und Armutsbekämpfung in LMICs behindern. Solche Rückschläge könnten globale Folgen haben.

Obwohl die Folgen einer Dehydrierung (z. B. Mundtrockenheit, Kopfschmerzen) harmlos erscheinen, kann sie zu einem medizinischen Notfall werden, der durch Tachypnoe und Tachykardie gekennzeichnet ist. Im Jahr 2004 verursachte Dehydrierung in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) 518.000 Krankenhausaufenthalte, was zu Krankenhauskosten im Wert von 5,5 Milliarden US-Dollar führte [5]. Bei sehr jungen und sehr alten Menschen besteht aufgrund einer gestörten Flüssigkeitsregulation ein höheres Risiko einer Dehydrierung. Allerdings sollten Kinder im schulpflichtigen Alter nicht außer Acht gelassen werden, da die negativen Auswirkungen von Dehydrierung auf die kognitiven Funktionen und die Stimmung [6] zu Fehlzeiten und Schulabbrüchen führen könnten.

Gesundheitskompetenz (HL) ist die Fähigkeit, Konzepte zu verstehen und Verhaltensweisen zu praktizieren, die das eigene Wohlbefinden fördern und Krankheiten vorbeugen [7]. Ein niedriger HL ist problematisch, da er mit ungesundem Verhalten [8] und schlechten Gesundheitsergebnissen verbunden ist. Das Wissen über Händewaschen (HW) wurde mit der HW-Praxis bei Jugendlichen in Verbindung gebracht [9].

Maßnahmen zur Förderung von Ernährung, Flüssigkeitszufuhr und HL sind von entscheidender Bedeutung für den Schutz von Kindern vor Krankheiten, die auf unzureichende Wasserversorgung, Sanitärversorgung und Hygiene (WaSH) zurückzuführen sind. Beispiele für solche Krankheiten sind Durchfall und Helmintheninfektionen, die mit verminderten schulischen Leistungen und Fehlzeiten einhergehen [10]. Ohne wirksame Intervention können diese Erkrankungen zu einer Beeinträchtigung der Immunfunktion [11] und zu chronischen Erkrankungen, z. B. Anämie [12], führen, deren Auswirkungen bis ins Erwachsenenalter anhalten können. Zu den sozialen Kosten chronischer WaSH-bedingter Krankheiten gehören Arbeitsausfälle, geringere Löhne und Produktivitätsverluste [13]. Es ist bekannt, dass Kinder, die unterernährt und/oder dehydriert sind, möglicherweise einem erhöhten Risiko für kognitive Beeinträchtigungen ausgesetzt sind, was zu einer Verschlechterung der schulischen Leistung und zu häufigeren Fehlzeiten und Schulabbrechern führen kann. Darüber hinaus ist unzureichende WaSH in Schulen ein Faktor, der zur Unterernährung von Kindern beiträgt, insbesondere im globalen Süden. Diese Arbeit liefert neue Erkenntnisse über ein umfassendes WaSH-Interventionspaket für Schulen, das politische Workshops, Gesundheitserziehung, die Bereitstellung von Hygieneartikeln sowie die Installation und Reparatur von WaSH-Einrichtungen umfasste. Insbesondere werden die Auswirkungen der Intervention auf Unterernährung, Dehydrierung, HL und HW beschrieben. Das Thema ist originell, da bisher keine bekannten Studien diese Ergebnisse in diesem Umfeld mit gemischten Methoden untersucht haben. Im Vergleich zu früheren Studien liefert unsere Studie neue Informationen über die Auswirkungen einer WaSH-Intervention in der Schule auf die Dehydrierung, gemessen am spezifischen Gewicht des Urins, sowie über hygienebedingte HL. Diese beiden gesundheitlichen Auswirkungen sind im Kontext von WaSH in der Schule noch nicht ausreichend verstanden.

Die meisten WaSH-Interventionen an Schulen zielen auf die Reduzierung von Infektionskrankheiten ab, es ist jedoch ungewiss, welche Interventionen bei der Reduzierung von Mangelernährung wirksam sind. HL im Zusammenhang mit HW wurde bei älteren Menschen [14] und menstruierenden Jugendlichen [15] untersucht. Nur wenige Studien haben hygienebedingte HL bei Schulkindern untersucht. Der Zweck unserer Studie besteht darin, die Gesundheit von Kindern zu fördern, indem wir diese Wissenslücken schließen und die Wirksamkeit einer WaSH-Intervention in der Schule testen. Konkret: War die Intervention wirksam bei der Reduzierung von Mangelernährung und Dehydrierung sowie bei der Erhöhung von HL und HW? Wir untersuchten die Rolle der Intensität der Gesundheitserziehung (HE) und gingen davon aus, dass HE mit hoher Intensität bei der Verbesserung der gewünschten Ergebnisse wirksamer wäre als HE mit niedriger Intensität.

Die WaSH in Metro Manila Schools-Studie war eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie (cRCT), die in der National Capital Region der Philippinen durchgeführt wurde. Wir verwendeten ein Parallelgruppen-cRCT-Design mit ungleicher Zuteilung (Verhältnis 1:8,7) der Schulen zu Kontroll- und Interventionsgruppen (CG und IGs), um die Intervention effizient umzusetzen. Wir stellten die Hypothese auf, dass die Intervention die HL, Ernährung, Flüssigkeitszufuhr und HW der Kinder verbessern würde. Wir haben das Studiendesign angepasst, um Unterschiede auf Gruppenebene bei ausgewählten Ergebnissen zu messen, indem wir drei Cluster (Städte) mit jeweils unterschiedlicher Anzahl von Schulen und Kindern einbezogen haben, die zu Beginn und am Ende zweimal bewertet wurden. Für Schulen wurden keine Clusterkorrekturen verwendet, da es sich dabei um Einheiten für unterschiedliche Behandlungen handelte. Jeder Bewertungszyklus dauerte etwa einen Monat und wurde zwischen CG und IGs ausbalanciert, um saisonale Faktoren zu reduzieren.

Für den CG lieferten wir den „Betreuungsstandard“, bestehend aus einem WaSH-Richtlinienworkshop für Lehrer und zwei HE-Sitzungen für Kinder. Für die IGs haben wir Schulen basierend auf der Intensität (niedrig, mittel oder hoch) der Hochschulbildung nach dem Zufallsprinzip einem von drei Zweigen zugeordnet. Wir haben auch Richtlinienworkshops für Lehrer, Hygieneartikel und Reparaturen von WaSH-Einrichtungen durchgeführt. Anstatt einen Schwerpunkt mit doppelter Größe zu verwenden, um die Leistung zu erhöhen, haben wir die IGs größer als den Schwerpunkt gemacht, um die Präzision des Interventionsvergleichs zu erhöhen. Wir haben bereits über unser Studiendesign und die Begründung berichtet [16].

In Metro Manila verfügen die öffentlichen Schulen über unzureichendes WaSH und WaSH-bedingte Krankheiten sind endemisch. Während einer früheren Querschnittsstudie, die von März bis Mai 2017 durchgeführt wurde, haben wir Durchfall- und Helmintheninfektionsraten von 14 % bzw. 29,7 % gemessen [17]. Wir haben Schulen in Manila, Navotas und Quezon City ausgewählt, Städte, die geografisch und demografisch repräsentativ für Metro Manila sind. Die Schulen wurden auf der Grundlage einer vollständigen Zählung der vom philippinischen Bildungsministerium (DepEd) verwalteten Schulen identifiziert. Aufgrund des bestehenden Vertrauens und der Zusammenarbeit mit Schulleitern und Personal haben wir 15 öffentliche Schulen rekrutiert, die zuvor an unserer Querschnittsstudie teilgenommen hatten. Diese Faktoren erleichterten die Kommunikation und Zusammenarbeit, die für uns wichtig waren, da wir trotz begrenzter Zeit und Ressourcen eine langfristige Zusammenarbeit mit den Schulen anstrebten. Wir haben den Teilnehmern keine finanzielle Rückerstattung angeboten. Stattdessen stellten wir den Teilnehmern Entschädigungspakete bestehend aus Schul- und Hygieneartikeln zur Verfügung [16].

Die Ergebnisse der HAZ und der Stunting-Prävalenz bilden die Grundlage für die Schätzung der Stichprobengröße. Dabei wird von einem Unterschied von 0,15 HAZ zwischen IG und KG ausgegangen, ohne Berücksichtigung wiederholter Messungen innerhalb von Clustern, sowie von einem relativen Risiko (RR) für Stunting von 0,7 oder weniger, mit einer Prävalenz von 10 % in der KG. Wir gingen von einem Typ-I-Fehler (α) von 0,05, einer Trennschärfe (1 − β) von 0,8, einem einseitigen Test für einen Vergleich der Mittelwerte bei zwei Stichproben und einem Ausfall von 10 % nach dem Ausgangswert aus. Aufgrund begrenzter Ressourcen war die CG nicht doppelt so groß, was unsere Fähigkeit zur Berücksichtigung mehrerer Hypothesentests einschränkte. Wir haben unsere Stichprobengrößenschätzung bereits beschrieben [16]. Um die Stichprobengröße abzuschätzen, gingen wir kurz gesagt davon aus, dass die Zielpopulation alle öffentlichen Schulkinder in Metro Manila waren, wo im Schuljahr 2014–2015 insgesamt 2.059.447 öffentliche Schulkinder eingeschrieben waren [17]. Wir haben die Stichprobe um 30 % bzw. 45 % aufgebläht, um Nichtantworten bzw. Verweigerungen zu berücksichtigen, und dann die Stichprobe um weitere 5 % aufgebläht, um Unterschiede in der Einschulungszahl der Schulen zu berücksichtigen. Die angestrebte Stichprobengröße betrug N = 760; Wir haben zu Studienbeginn 756 Studierende eingeschrieben und acht Monate später am Ende 701 Studierende befragt (Retentionsrate: 93 %).

Wir haben zuvor unsere mehrstufige Cluster-Sampling-Strategie beschrieben [16]. Zuerst rekrutierten wir Schulen anhand einer Liste von 15 Schulen, die an unserer Querschnittsstudie teilgenommen hatten [18]. Förderfähig waren Schulen, die öffentlich waren (d. h. von der Regierung verwaltet wurden), über zur Inspektion verfügbare WaSH-Einrichtungen verfügten und über keine anderen laufenden WaSH-Projekte verfügten. Zweitens haben wir Klassenabteilungen rekrutiert. An jeder Schule haben wir eine oder zwei Klassenabschnitte ausgewählt, um eine Zielstichprobe von etwa 50 Schülern pro Schule zu erhalten. Um eine Unterbrechung des Unterrichts zu vermeiden, rekrutierten wir ganze Klassenabschnitte als Ganzes und nicht Gruppen von Schülern aus mehreren Klassenabschnitten. Wir haben die Schüler, die an unserer vorherigen Querschnittsstudie teilgenommen haben, nicht erneut rekrutiert, da ein neues Schuljahr begonnen hatte und einige Schüler in andere Klassenabschnitte oder Schulen wechselten. Drittens haben wir Kinder rekrutiert. An unserer Studie konnten Teilnehmer teilnehmen, die in der fünften, sechsten, siebten oder zehnten Klasse waren; in der Lage, unseren Fragebogen selbstständig oder mit minimaler Unterstützung auszufüllen; und in der Lage, relevante Gesundheitsdaten bereitzustellen. Wir haben diese Klassenstufen gewählt, um sicherzustellen, dass die Kinder entwicklungsreif genug sind, um schulische WaSH-Einrichtungen zu nutzen und Vorstellungen davon zu haben, und in der Lage sind, aktiv an unseren Interventionsaktivitäten teilzunehmen.

Vor der Eingliederung erteilten die Schulleiter „in loco parentis“, also anstelle der Eltern, eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme der Kinder. Wir erklärten den Kindern den Zweck und die Vorgehensweise unserer Studie und erklärten, dass die Teilnahme an unserer Studie freiwillig sei und dass alle Daten anonymisiert und vertraulich seien und keinen Einfluss auf ihre Schulnoten hätten.

Wir haben zuvor beschrieben, wie wir Cluster mithilfe der Zufallszahlenfunktion von Microsoft© Excel (einfache Randomisierung) zufällig einer Behandlung zuordnen [16]. Kurz gesagt, in einem Excel-Arbeitsblatt wurden die Namen der 13 Schulen in der ersten Spalte aufgeführt, wobei eine Zeile eine Schule darstellte. Die vier IGs (A – D) wurden in der zweiten Spalte aufgeführt, wobei eine Zeile eine IG darstellte. (Wir haben zuvor festgelegt, wie viele Schulen jeder Gruppe zugeordnet werden würden.) Die Schulen wurden in eine Rangfolge gebracht und dann mithilfe der Zufallszahlenfunktion von Excel in der dritten Spalte den Gruppen A, B, C oder D zugeordnet. IGA war als LIHE-Gruppe (Low-Intensity Health Education) bekannt, IGB und IGD waren als MIHE-Gruppe (Medium-Intensity Health Education) bekannt und IGC war als HIHE-Gruppe (High-Intensity Health Education) bekannt. Der Forschungsleiter und ein Forschungsassistent (der nicht an der Datenerhebung beteiligt war) führten eine Randomisierung durch und teilten Schulen IGs zu. Der Forschungsleiter und das Forschungsteam meldeten die Teilnehmer an. Die Ermittler wurden entlarvt, während alle Schulleiter, Lehrer, Mitarbeiter, Kinder und Eltern maskiert zum Behandlungsauftrag kamen. Den Teilnehmern war es nicht möglich, den Behandlungsauftrag der nahegelegenen Schulen zu kennen, da die an die Schulen verteilten Interventionsmaterialien den Behandlungsstatus nicht eindeutig identifizierten.

Wir führten Basiserhebungen durch und ordneten der CG dann gezielt zwei Schulen zu. Eine Schule hatte einen Schulleiter, der direkt darum bat, an unserer vorherigen Querschnittsstudie teilzunehmen, während die andere Schule integriert war (dh sie bot einen Kindergarten bis zur 12. Klasse an) und der Ort war, an dem die Pilottests unserer Umfrageinstrumente durchgeführt wurden.

Wir haben Interventionen entwickelt, um das Verständnis von Kindern für WaSH zu verbessern und gesundheitsbezogenes Verhalten, insbesondere HW, zu verbessern. Unser Ziel war es, Kinder in die Lage zu versetzen, proaktiv ihre Exposition gegenüber Krankheitserregern in der Umwelt zu verringern und so Krankheiten vorzubeugen und ihr Wohlbefinden zu fördern. Während der formativen Forschung stellten wir fest, dass nicht genügend Wissen über die gesundheitlichen Vorteile von HW und einem angemessenen WaSH-Management vorhanden war. Daher haben wir eine Interventionsstrategie entwickelt, um das Wissen zu erweitern, indem wir direkt mit Kindern interagieren und ihre Begeisterung für die Hochschulbildung und ihre Fähigkeit, gesundes Verhalten zu praktizieren, steigern sowie durch die Bereitstellung der notwendigen Ausrüstung und Materialien ein förderliches Umfeld schaffen. Unsere Unterrichtsmaterialien basierten auf dem bestehenden DepEd-Lehrplan und offenen Bildungsressourcen der US-Umweltschutzbehörde und der US-amerikanischen National Library of Medicine. Wir berichten über den Inhalt der Hochschulsitzungen in der Zusatzdatei 1. Wir haben Ergebnisse unserer Querschnittsstudie und Basiserhebung sowie Beiträge von Forschungsassistenten (mit Fachkenntnissen im lokalen Kontext), Schulleitern, Lehrern und Hausmeistern usw. verwendet Wir haben Meinungsumfragen mit Kindern durchgeführt. Um zu beurteilen, ob unsere Intervention akzeptabel und nachhaltig wäre, nutzten wir partizipative Forschung und arbeiteten proaktiv mit Interessengruppen zusammen. Wir haben bestätigt, dass den Studienteilnehmern zu Beginn der Studie Interventionsmaterialien ausgehändigt wurden, und wir haben Schulen unangekündigt besucht, um die Einhaltung der Interventionen regelmäßig zu beurteilen. Wir haben die Intervention zwischen Juni 2017 und März 2018 durchgeführt (Zusatzdatei 2).

Wir haben zuvor die vier Teile der Intervention beschrieben [16]. Kurz gesagt, wir haben Folgendes bereitgestellt: WaSH-Richtlinienworkshops für Lehrer, Hochschulbildung für Kinder, Hygieneartikel und Verbesserungen der WaSH-Einrichtungen (Zusatzdatei 3).

Der Forschungsleiter führte einen persönlichen achtstündigen Schulungsworkshop für Forschungsassistenten durch, bevor er grundlegende Schulbefragungen durchführte. Wir haben bereits über Details zu Trainingsmethoden berichtet, einschließlich Zeit, Ort und Dauer des Trainings sowie Lehrmitteln und Technologien [16]. Basisschulbefragungen wurden gemäß dem Protokoll durchgeführt (Zusatzdatei 4). Acht Monate später führten wir abschließende Schulumfragen durch, wobei wir dieselbe Methodik verwendeten und dieselben Ergebnisse maßen, die zu Studienbeginn ermittelt wurden. Wir erhielten auch Schulverwaltungsdaten vom DepEd und führten zwei Querschnittsumfragen durch: einen demografischen Fragebogen für Kinder zur Bewertung von Risikofaktoren auf Haushaltsebene und eine Wasserqualitätsstudie zur Bewertung der Exposition gegenüber durch Wasser übertragenen Krankheitserregern in Schulen und Haushalten.

Weitere Einzelheiten zu unseren Forschungsverfahren, einschließlich der Inhalte von Schulungsworkshops, Interventionskomponenten und Strategien zur Einhaltungsförderung, wurden bereits früher veröffentlicht [16].

Alle Studienergebnisse waren zu Beginn und am Ende beobachtbar, messbar, vorab festgelegt und bewertet (Zusatzdatei 5: Tabelle S1). Die Ergebnisse der Studie waren: Z-Score (HAZ) für die Körpergröße im Alter, Z-Score (BAZ) für das Alter im Body-Mass-Index, BMI (Body-Mass-Index), Größe und Gewicht; Prävalenz von Wachstumsverzögerung (HAZ < -2), Unterernährung (eine Kombination aus Schlankheit [− 3 < BAZ < - 2] und schwerer Schlankheit [BAZ < - 3]) und Überernährung (eine Kombination aus Übergewicht [1 < BAZ < 2]) und Fettleibigkeit [BAZ > 2]); Spezifisches Gewicht des Urins (Usg) und Prävalenz jeglicher (Usg ≥ 1,020), leichter (Usg = 1,020), mäßiger (Usg = 1,025) und schwerer Dehydration (Usg = 1,030) [19]; Werte für Gesamt-HL, HL über Keime und HL über HW. Wir haben HAZ und BAZ mit der WHO-Software AnthroPlus (für Kinder von 5–19 Jahren) (Version 3.2.2., WHO, Genf, Schweiz) berechnet. Wir haben den Ernährungsstatus anhand der WHO-Wachstumsreferenz von 2007 klassifiziert [20]. Bei der ersten Studienregistrierung haben wir fälschlicherweise die Dehydrierung in der Ergebnisliste unseres Studienprotokolls weggelassen; Das Studienprotokoll wurde inzwischen aktualisiert. Wir haben die HL-Werte anhand eines 20-Punkte-Fragebogens geschätzt, der von unserem Forschungsteam entwickelt und verfeinert wurde. Wir haben Kinder nach ihrem Wissen über allgemeine Hygiene, Keime und Händewaschen gefragt. Beispiele für Fragen sind: „Was sind Keime?“ „Richtig oder falsch: Wenn ich Keime habe, kann es sein, dass ich Erbrechen oder Durchfall bekomme.“ „Wie lange sollte ich meine Hände mit Wasser und Seife waschen, um Keime loszuwerden?“ Wir haben zuvor über Details zum Gesundheitskompetenz-Tool berichtet und einen Beispielfragebogen bereitgestellt [16].

Wir beobachteten die Angemessenheit der WaSH-Einrichtungen der Schulen und bewerteten Verfügbarkeit, Zugänglichkeit, Sauberkeit und Funktionalität gemäß den Richtlinien des DepEd und des philippinischen Gesundheitsministeriums (DOH) [21, 22]. Wir berichten über Daten zu den WaSH-Einrichtungen der Schulen in der Zusatzdatei 6: Tabelle S2.

Wir haben vor Beginn dieser Studie Pilotversuche mit Datenerfassungstools durchgeführt und diese verbessert und die Sicherheit der Teilnehmer durch die Einhaltung von Forschungsprotokollen gewährleistet. Für unerwünschte Ereignisse wurde kein Notfallplan als notwendig erachtet, da unsere Intervention keine invasiven Eingriffe oder die Bereitstellung von Medikamenten beinhaltete.

Wir werden über zusätzliche (Querschnitts-)Ergebnisse (z. B. den selbstberichteten Gesundheitszustand der Kinder, Zufriedenheit mit den WaSH-Einrichtungen der Schulen) und damit verbundene Risikofaktoren in einem kommenden Papier berichten. Wir berichten über die Stichprobengrößen aller während dieser Studie durchgeführten Umfragen in der Zusatzdatei 7: Tabelle S3.

Der Forschungsleiter führte die Datenanalyse gemäß einem vorab festgelegten Datenanalyseplan durch. Wir verwendeten eine Intention-to-Treat-Analyse und verglichen jede IG mit der CG. Wir führten deskriptive Analysen vor und nach der Intervention durch und maßen die Studienteilnahme, demografische Merkmale und interessante Ergebnisse. Laut Studienzweig haben wir demografische Merkmale und Haushaltsrisikofaktoren, einschließlich Ernährungsunsicherheit, gemeldet. Für jeden Endpunkt haben wir beschreibende Ergebnisse (z. B. Prozentsätze, Häufigkeiten) für jeden Arm gemeldet, einschließlich der geschätzten Effektgröße und -präzision. Wir haben Häufigkeiten und Interquartilbereiche (IQRs) gemessen, die für die demografische Zusammensetzung von Häusern relevant sind. Daten aus Schulinspektionen wurden auf Schulebene zusammengefasst, indem die Durchschnittswerte der Inspektionen einzelner Einrichtungen gemessen wurden. Wir haben die Prävalenzraten mithilfe von Kontingenztabellen mit Schätzungen des Standardfehlers (SE) und der Präzision gemessen.

Wir ermittelten den sozioökonomischen Status (SES), indem wir eine Faktorenanalyse von Variablen durchführten, die auf den Besitz von Haushaltsvermögen hindeuteten, z. B. Computer, Mobiltelefon, Kühlschrank, Auto. Der Wert des ersten Faktors wurde dann mithilfe des k-means-Verfahrens in drei Kategorien unterteilt. Der Ernährungssicherheitsstatus wurde aus einer Faktorenanalyse von Variablen abgeleitet, die den Zugang zu einer sicheren Nahrungsquelle anzeigen, z. B. dass genügend Nahrung für alle Mitglieder des Haushalts verfügbar ist; isst abwechslungsreich; hat selten um Essen gebeten/gebettelt; ist selten hungrig eingeschlafen. Der Wert des ersten Faktors wurde dann mithilfe des k-means-Verfahrens in drei Kategorien unterteilt.

Wir verwendeten mehrstufige Regressionsmodelle mit gemischten Effekten, um Interventionseffekte zu bewerten. Wir verwendeten zweiseitige Tests für primäre Endpunkte, um die Studienarme zu vergleichen. Für kontinuierliche Variablen wurden gepaarte t-Tests verwendet, um die mittleren Größen- und Gewichtsunterschiede zu berechnen. Für kontinuierliche Ergebnisse verwendeten wir mehrstufige lineare Regressionsmodelle mit gemischten Effekten, um Interventionseffekte mit Präzisionsmaßen, d. h. 95 %-Konfidenzintervallen (CI) und p-Werten, abzuschätzen. Wir haben Regressionsmodelle verwendet, um die Expositions-Reaktion zu analysieren: g = (E[Ai]) = β0 + β1Bi + γCi, wobei Ai das primäre interessierende Ergebnis ist, g die entsprechende Verknüpfungsfunktion (Identität für Größe und Gewicht, Logistik für Wachstumsverzögerung). und schlechter HL), Bi ist die kontinuierliche Exposition des Interesses und Ci ist der Vektor der Störfaktoren. In linearen Regressionsmodellen können Interventionseffekte als angepasste Unterschiede in den mittleren Änderungen des gewünschten Folgeergebnisses zwischen der jeweiligen IG und der KG interpretiert werden. Das Modell umfasste die jeweilige IG, einen zufälligen Schnittpunkt für die Stadt und robuste Standardfehler. Wir haben das Geschlecht, das Alter und das gewünschte Ergebnis des Kindes zu Studienbeginn sowie den Bildungsstand und den SES der Eltern/Betreuer angepasst. In linearen Regressionsmodellen, die Ergebnisse auf Schulebene bewerteten, haben wir andere mögliche Störfaktoren angepasst, z. B. den Besuch der Grundschule, das MOOE-Budget der Schule, das Verhältnis von Handwaschbecken zu Schülern und die Verfügbarkeit von Wasser in der Schultoilette.

Für binäre Ergebnisse verwendeten wir mehrstufige logistische Regressions- und Poisson-Regressionsmodelle mit gemischten Effekten. In logistischen Regressionsmodellen wurden Interventionseffekte als Odds Ratio (OR) der Prävalenz am Ende des gewünschten Ergebnisses zwischen der jeweiligen IG und CG ausgedrückt. Das Modell umfasste die jeweilige IG, einen zufälligen Schnittpunkt für die Stadt und robuste Standardfehler. Wir haben das Geschlecht, das Alter und das gewünschte Ergebnis des Kindes zu Studienbeginn sowie den Bildungsstand und den SES der Eltern/Betreuer berücksichtigt. In logistischen Regressionsmodellen, die die Ergebnisse auf Schulebene bewerteten, haben wir andere mögliche Störfaktoren angepasst, z. B. das Geschlecht des Kindes, den Besuch der Grundschule, das Budget für Unterhalt und andere Betriebsausgaben (MOOE) der Schule, das Verhältnis von Handwaschbecken zu Schülern und die Verfügbarkeit von Wasser in der Schultoilette. In Poisson-Regressionsmodellen können Interventionseffekte als Inzidenz-Rate-Verhältnis (IRR) eines gewünschten Folgeergebnisses zwischen der jeweiligen IG und der CG interpretiert werden. Das Modell umfasste die jeweilige IG, einen zufälligen Schnittpunkt für die Stadt und robuste Standardfehler. Wir haben alle Modelle an das Alter und Geschlecht der Kinder, den Bildungsstand der Eltern und den SES der Familie sowie gegebenenfalls an das Ausgangsergebnis angepasst. Einzelheiten zu unseren Modellen finden Sie in der Zusatzdatei 8: Tabelle S4.

Um den Effekt von Confounding zu kontrollieren, verwendeten wir Randomisierung (d. h. zufällige Zuweisung von 13 Schulen zu einer von vier Interventionsgruppen) und statistische Methoden (z. B. logistische Regressionsmodelle, die für mögliche Confounder-Variablen wie Alter, Geschlecht, Bildung der Eltern und SES angepasst wurden.

Wenn bei unserer Bewertung fehlender Daten kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Kindern, denen Daten fehlten, und Kindern, denen keine Daten für wichtige Ergebnisse fehlten, festgestellt wurde, kamen wir zu dem Schluss, dass Daten zufällig fehlten (MAR), wenn auch nicht vollständig zufällig ( MCAR). MAR bedeutet, dass innerhalb der durch die beobachteten Daten definierten Gruppen alle Daten mit der gleichen Wahrscheinlichkeit fehlten und dass der Grund für das Fehlen von Daten in einer bekannten Eigenschaft der Daten selbst liegt [23]. Dies ist in der Feldforschung ein weniger realistisches Ereignis. Zu den möglichen Gründen für MAR in unserer Studie gehörten: fehlende Reaktion oder fehlende Nachverfolgung aufgrund von Schulabwesenheit oder abgebrochener Einschulung. Für alle statistischen Analysen verwendeten wir Stata, Version 15 (StataCorp, College Station, Texas, USA).

Wir haben unsere Studie rückwirkend im Deutschen Register Klinischer Studien (DRKS) registriert (05.08.2020; Nummer DRKS00021623). Das Versuchsprotokoll ist auf der Website des DRKS verfügbar: https://www.drks.de/drks_web/.

Die Geldgeber der Studie hatten keinen Einfluss auf das Studiendesign, die Datenerfassung, Analyse, Interpretation oder das Verfassen dieses Artikels.

Am Ende der Studie lagen Daten zu Unterernährung und HL für 677 bzw. 661 Kinder vor. Wir haben die ursprüngliche Aufgabe verwendet, um während der Analyse die Waffen, den Schwerpunkt und die IGs (LIHE, MIHE, HIHE), zu untersuchen. Wir basierten die Analyse der Interventionseffekte auf den Kindern (n = 596), die zu Studienbeginn und am Ende vollständige Gesundheits- und HL-Daten lieferten (Abb. 1). Von November 2018 bis Januar 2019 haben 828 Kinder die demografische Umfrage abgeschlossen; Wir haben unsere Analyse der Kovariaten auf Haushaltsebene auf dieser Stichprobe von Kindern basiert.

Teilnehmerflussdiagramm. Jahr 1 bezieht sich auf den Ausgangswert (Juni – August 2017) und Jahr 2 bezieht sich auf den Endwert (Februar – März 2018).

Die Merkmale der Kinder, die die demografische Studie nach der Intervention abgeschlossen haben, sind in Tabelle 1 beschrieben. Am Ende der Studie hatten über 25 % der Familien der Kinder einen niedrigen SES, wobei etwa 12 % der Kinder angaben, dass ihre Familie eine Toilette mit einer anderen Familie teilte und etwa 8 % gaben an, zu Hause keinen Wasserhahn mit fließendem Wasser zu haben. Der Anteil der Kinder, deren Eltern einen Hochschulabschluss erworben hatten, unterschied sich stark zwischen CG (80 %) und IG (zwischen 47,8 und 57 %). Bei der statistischen Analyse haben wir diese Unterschiede berücksichtigt, indem wir das Bildungsniveau und den Sozialstandard der Eltern angepasst haben. Weitere Kovariaten berichten wir in der Zusatzdatei 9: Tabelle S5.

Die Intervention hatte keinen Einfluss auf die Durchschnittswerte für Gesamt-HL, Gesamtwissen über Keime oder Gesamtwissen über HW (Tabelle 2). Nach der Intervention stieg der Anteil der Kinder, die eine „bestandene“ Bewertung (≥ 60 %) für die Gesamt-HL, das Gesamtwissen über Keime und das Gesamtwissen über HW erhielten, in allen Studienarmen an (Tabelle 2). Im Vergleich zur CG verfügte MIHE (aIRR 1,10; 95 %-KI 1,04 bis 1,15) über deutlich größere Kenntnisse über den Einsatz von HW zur Infektionsprävention (Zusatzdatei 10: Tabelle S6). Im Vergleich zur CG verfügte HIHE (aIRR 1,13; 95 %-KI 1,07 bis 1,20) über deutlich größere Kenntnisse über die Verwendung von Seife und Wasser zur Entfernung von Keimen von Händen (Zusatzdatei 10: Tabelle S6).

Die Intervention wirkte sich negativ auf die durchschnittlichen beobachteten HW-Übungswerte in allen Studienarmen aus: LIHE-bereinigte Differenz − 0,22; 95 %-KI -0,31 bis 0,13; MIHE-bereinigte Differenz − 0,18; 95 %-KI -0,21 bis -0,13; HIHE-bereinigte Differenz − 0,51; 95 %-KI -0,58 bis -0,44 (Tabelle 2). Die höchste HW-Prävalenzrate (37,8 %) wurde in HIHE beobachtet. Bei MIHE (bereinigtes Odds Ratio [aOR] 3,18; 95 %-KI 1,34 bis 7,55) und HIHE (aOR 3,89; 95 %-KI 3,74 bis 4,05) wurden deutlich höhere Chancen für HW nach Benutzung der Toilette/des Urinals beobachtet.

Die Intervention hatte keinen Einfluss auf BAZ, BMI, HAZ oder die Unterernährungsprävalenz. Nach der Intervention nahm die Stunting-Prävalenz in allen Studienarmen ab (Tabelle 3). Die aOR von Stunting war bei LIHE (aOR 0,95; 95 %-KI 0,93 bis 0,96) im Vergleich zur KG signifikant niedriger. Die aORs für Überernährung gingen in allen IGs zurück. Wir berichten über zusätzliche Interventionseffekte auf Unterernährung und körperliches Wachstum in den Zusatzdateien 11 (Tabelle S7) bzw. 12 (Tabelle S8).

Nach der Intervention sanken die aORs und IRRs für Dehydration in allen IGs signifikant: mäßige Dehydration (LIHE: aOR 0,13; 95 %-KI 0,08 bis 0,22); schwere Dehydration (MIHE: aIRR 0,02; 95 %-KI 0,01 bis 0,04; HIHE: aIRR 0,01; 95 %-KI 0,00 bis 0,16) (Tabelle 4). Wir berichten über Interventionseffekte auf zusätzliche Hydratationsindikatoren in der Zusatzdatei 13: Tabelle S9.

Wir fanden keine Auswirkungen irgendwelcher Interventionen auf die mittleren HL-Gesamtwerte, BAZ, BMI, HAZ oder die Prävalenz von Unterernährung und leichter Dehydrierung. Es gab keine Eingriffswirkungen der festgestellten Eingriffe auf die Sauberkeit der WaSH-Einrichtungen der Schulen, auf einen trockenen Boden und auf keine Anzeichen von Schimmel oder Schäden in den Toiletten. Es wurden keine Interventionseffekte auf die Wasser- oder Seifenverfügbarkeit in Schultoiletten festgestellt.

Metaanalysen und systematische Übersichten berichten über gemischte Ergebnisse über die Auswirkungen von WaSH-Interventionen auf das kindliche Wachstum [24,25,26]. Unsere Studienergebnisse stimmten mit Studien überein, in denen berichtet wurde, dass schulische WaSH-Interventionen keine signifikanten Auswirkungen auf Unterernährung hatten. Beispielsweise zeigte eine in Schulen in Burkina Faso durchgeführte Studie mit 360 Kindern im Alter von 8 bis 15 Jahren, dass Schulgarten-, Ernährungs- und WASH-Interventionen die Unterernährungsprävalenz nicht verringerten [27]. Ein an Schulen in Kambodscha, Indonesien und der Demokratischen Volksrepublik Laos durchgeführter Versuch, an dem sechs- und siebenjährige Kinder teilnahmen (Ausgangswert N = 1.847; Endwert N = 1.499), zeigte, dass gemeinsames Zähneputzen und Händewaschen mit Entwurmung und dem Aufbau von Händewaschen kombiniert wurden Einheiten reduzierten die Prävalenz von Dünnheit nicht [28].

Während unsere Ergebnisse mit den Ergebnissen einiger Studien übereinstimmen, stützen die Ergebnisse anderer Studien unsere Ergebnisse nicht. Beispielsweise verringerte die Intervention während unseres Versuchs die Stunting-Prävalenz. Eine in Schulen in Nepal durchgeführte Studie mit 682 Kindern im Alter von 8 bis 17 Jahren zeigte jedoch, dass Schulgärten in Kombination mit WaSH-Interventionen die Stunt-Prävalenz nicht verringerten [29]. Während unseres Versuchs erhöhte sich durch die Intervention die beobachtete HW. Eine an 10 Interventionsschulen (durchschnittlich N = 420 Schüler/Schule) und 10 Kontrollschulen (durchschnittlich N = 449 Schüler/Schule) auf den Philippinen durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass eine WaSH-Intervention an der Schule die HW-Praxis nicht verbesserte [30]. Bemerkenswert ist, dass diese Studie die HW-Praxis anhand des Seifenverbrauchsverhältnisses bewertete und nicht die direkte Beobachtung von HW, die wir während unseres Versuchs beurteilten.

Aufgrund unterschiedlicher Kontexte und Interventionen sollte der Vergleich von Studien jedoch mit Vorsicht erfolgen. Zu den möglichen Gründen für unterschiedliche Ergebnisse früherer Studien gehören: unterschiedliche Interventionskomponenten und Techniken zur Interventionsdurchführung; unterschiedliche Grade der Einhaltung der Studienprotokolle sowie der Intervention. Ergebnisse von Studien, die von minimalen oder gemischten Interventionseffekten berichten, sollten nicht so interpretiert werden, dass schulische WaSH-Interventionen aufgegeben werden sollten. Vielmehr ist es ein Grund, der Komplexität von WaSH in der Schule mehr Aufmerksamkeit zu schenken und Strategien zu entwickeln, die eine Reihe einzigartiger Herausforderungen bei der WaSH-Bereitstellung angehen. Haque und Freeman beschreiben diese Herausforderungen als: „a) komplexe Innovations- und Implementierungsanforderungen; b) begrenzte externe Validität von Interventionen; c) inkonsistente Ziele des Entwicklungssektors; und d) verschiedene Dienstleister, die auf mehreren Ebenen arbeiten“ [31].

Der mittlere HL-Gesamtscore erhöhte sich in allen Studienarmen. Bemerkenswert ist, dass die HL-Gesamtwerte zu Beginn relativ hoch waren (durchschnittlich 90 %). Möglicherweise war das Fehlen signifikanter Effekte auf den von uns entwickelten HL-Fragebogen zurückzuführen, da er für die Kinder möglicherweise zu einfach zu beantworten war und ihr Wissen nicht angemessen einschätzte. Interventionen mit HE mittlerer und hoher Intensität erhöhten die Chancen der Kinder, insgesamt eine bestandene HL-Bewertung zu erhalten, deutlich. Unsere Ergebnisse stimmen mit anderen Studien überein, die den positiven Einfluss mehrerer HE-Sitzungen auf das Gesundheitswissen von Kindern zeigten [32, 33].

Erkenntnisse aus einer systematischen Überprüfung aus dem Jahr 2018 zeigten, dass der HL bei Jugendlichen mit Gesundheitsverhalten verbunden ist [34]. Daher ist es wichtig, den Wert von HL bei der Gestaltung von WaSH-Interventionen nicht zu ignorieren. Starke Belege aus anderen systematischen Übersichten zeigen, dass die HL von Kindern/Jugendlichen durch die Bildung der Eltern und den SES beeinflusst wird [35, 36]. Ein größerer Anteil der Kinder aus der CG gab an, über gut ausgebildete Eltern und einen höheren SES zu verfügen als aus den IGs. Daher könnten die IGs durch weniger gebildete Eltern und/oder einen niedrigeren SES negativ beeinflusst worden sein, was die Ergebnisse früherer Studien bestätigt [36, 37]. In unserer Studie hatten alle IGs im Vergleich zur CG deutlich niedrigere mittlere HW-Übungswerte. Obwohl wir unsere Modelle an die Bildung der Eltern und den SES angepasst haben, ist es möglich, dass die niedrigeren Werte der IGs auf die geringere Bildung der Eltern und den niedrigeren SES im Vergleich zu denen der KG zurückzuführen sind. Kinder, deren HW-Praxis beurteilt wurde, wurden zufällig beobachtet. Daher könnten einige Kinder Teilnehmer unserer Umfrage gewesen sein, die Unterrichtsinterventionen erhalten haben, während andere Kinder möglicherweise Nichtteilnehmer waren, die keine Unterrichtsinterventionen erhalten haben.

HE mittlerer und hoher Intensität beeinflusste die beobachtete HW-Prävalenz positiv, und HE mittlerer Intensität erhöhte HW mit Seife und unter Verwendung der richtigen HW-Technik positiv. Allerdings hatte HE bei niedriger und hoher Intensität einen negativen Einfluss auf die Anwendung der richtigen HW-Technik durch Kinder. Diese widersprüchlichen Ergebnisse zeigen die Komplexität der Änderung von Gesundheitsverhalten wie HW. Einige Studien haben berichtet, dass WaSH-Interventionen den Seifenverbrauch erhöhten, aber keinen Einfluss auf die HW-Praxis hatten [30, 38].

Unsere gemischten Ergebnisse stützen Erkenntnisse aus Metaanalysen und systematischen Überprüfungen, die berichteten, dass WaSH-Interventionen möglicherweise nicht ausreichen, um den Ernährungszustand von Kindern zu verbessern [24,25,26]. Basierend auf den Ergebnissen von drei groß angelegten Studien scheint es, dass WaSH allein möglicherweise nicht ausreicht, um die Wachstumsverzögerung bei Kindern zu reduzieren [39].

Auch wenn Kinder möglicherweise nicht die Hauptentscheidungsträger bei der Lebensmittelauswahl zu Hause sind (wo die Eltern häufig Mahlzeiten kaufen und zubereiten), entscheiden sie oft, welche Lebensmittel sie in der Schule und bei Straßenverkäufern kaufen. Daher müssen Kinder geschult werden, damit sie selbständig eine gesunde Ernährung wählen können. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Aufklärung von Kindern ihnen helfen kann, sich für eine gesunde Ernährung zu entscheiden [29].

Wachstumsverzögerung und Unterernährung sind anhaltende Gesundheitsprobleme, die wahrscheinlich von vielen Faktoren beeinflusst werden, von denen einige außerhalb des Einflussbereichs von Schulen liegen. Dennoch sollten schulische WaSH-Interventionen nicht ignoriert werden. Jüngste Studien berichteten, dass WaSH-Interventionen in der Schule vielversprechend sein könnten, nicht nur bei Mangelernährung (Anämie) [29], sondern auch bei Krankheiten, die das Risiko für Mangelernährung erhöhen, wie z. B. Darmerkrankungen [40].

HE mit niedriger Intensität reduzierte die Prävalenz einer mäßigen Dehydration, aber höhere HE-Intensitäten waren erforderlich, um schwere Dehydration zu reduzieren. Ein verbesserter Zugang zu Wasser in Schulen kann die Flüssigkeitszufuhr [41] erhöhen und die Dehydrierungsprävalenz [42] bei Kindern verringern.

Während einer separaten Analyse verglichen wir die Leistung im HL-Fragebogen zwischen dehydrierten und nicht dehydrierten Kindern. Ein deutlich größerer Anteil der Kinder ohne Dehydration wusste, wann sie sich die Hände waschen mussten, im Vergleich zu Kindern mit leichter Dehydration. Flüssigkeitszufuhr ist bei Schulkindern wichtig, da sich Dehydrierung negativ auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirkt [43, 44], was zu ungesunden Verhaltensweisen führen kann.

Wir haben Schulen nicht zufällig dem CG zugeordnet. In Anbetracht der möglichen signifikanten Unterschiede zwischen den Schulen in der KG und der IG und der kleineren Stichprobengröße der KG war es möglich, dass keine Fälle mit weniger häufigen Ergebnissen (z. B. Schlankheit, starke Schlankheit) gemeldet wurden. Diese Nulldaten machten es unmöglich, Regressionsmodelle zur Messung der Wirkung von Interventionen nach der Implementierung zu verwenden. Da wir keinen Schwerpunkt mit doppelter Größe hatten, war unsere Fähigkeit, Tests mit mehreren Hypothesen zu berücksichtigen, begrenzt. Wir haben keine zufälligen Klassenabschnitte der Kinder ausgewählt. Vielmehr wählte das Schulpersonal die Klassenabschnitte aus, die an unserer Studie beteiligt sein sollten. Es ist möglich, dass das Schulpersonal voreingenommen war auf Klassenabschnitte mit den besten schulischen Leistungen, darunter auch auf besonders begabte Kinder. Daher ist die Generalisierbarkeit unserer Studienergebnisse möglicherweise eher auf ähnliche Teilpopulationen von Kindern als auf die Allgemeinbevölkerung beschränkt. Wir haben einen HL-Fragebogen erstellt, anstatt ein vorhandenes Instrument zu verwenden. Es ist möglich, dass unser Fragebogen eine begrenzte Zuverlässigkeit und Gültigkeit hatte. Wir haben die Dehydrierung anhand von Urinteststreifen beurteilt, was davon abhängt, dass Forscher manchmal subtile Farbveränderungen erkennen. Diese Methode weist im Vergleich zu einem Urinrefraktometer möglicherweise eine begrenzte Zuverlässigkeit auf. Wir haben unsere Messungen nicht mit anderen Indikatoren für Dehydrierung trianguliert, z. B. körperlichen Symptomen wie trockenen Lippen oder subjektiven Durstbeschwerden. Da wir am Ende der Studie demografische Daten gesammelt haben, können wir nicht sicher sein, ob soziale Faktoren Kinder für die von uns gemessenen Gesundheitsergebnisse prädisponieren. Allerdings dürften sich in dieser Population die sozialen Faktoren zwischen dem Ausgangswert und dem Endwert kaum verändert haben. Aufgrund begrenzter Ressourcen haben wir unseren Versuch nur in städtischen Gebieten durchgeführt. Ähnliche Studien in ländlichen Gebieten wären von Interesse, da Umweltfaktoren und Krankheitsübertragungswege in weniger dicht besiedelten Gebieten unterschiedlich sein können.

Der Erfolg schulischer WaSH-Programme hängt stark von den Interventionsdurchführern (z. B. Forschungsassistenten) einerseits und den Interventionsbegünstigten andererseits ab. Wir haben in dieser Studie weder die Durchführung noch die Einhaltung der Intervention bewertet. Einige unserer Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass die Umsetzung der Interventionen wahrscheinlich von Schule zu Schule unterschiedlich war. Ein Grund für die Abweichung war ein rotierendes Team verschiedener Forschungsassistenten, die die Intervention durchführten. Obwohl alle Forschungsassistenten eine Schulung erhielten und die Intervention gemäß dem Protokoll durchführten, gab es Unterschiede in ihren Fähigkeiten, ihrer Kompetenz und ihrem Enthusiasmus beim öffentlichen Reden – allesamt Einfluss darauf, inwieweit sie Schulkinder einbeziehen und aktives Lernen und/oder Verhaltensänderungen fördern konnten. Daher sollten zukünftige Interventionsstudien die Rolle der Interventionsumsetzer berücksichtigen, indem sie Schulungen und Möglichkeiten zum Üben von Fertigkeiten bereitstellen, die die Zusammenarbeit mit den Studienteilnehmern erleichtern.

Ein weiterer Grund für die Varianz bei der Interventionsdurchführung war das Vorhandensein verschiedener schulischer Faktoren, die trotz unserer Forschungsmethodik und der Verwendung eines Forschungsprotokolls, das standardisierte Datenerfassungstools umfasste, nicht vollständig kontrolliert oder berücksichtigt werden konnten. Beispielsweise hatten einige Schulen sehr engagierte Schulleiter, die die WaSH-Verwaltung übernahmen, während andere Schulen weniger proaktive Schulleiter hatten. Ein weiteres Beispiel ist, dass einige Lehrer über größere Kapazitäten verfügten, um die WaSH-Lektionen unseres Forschungsteams zu verstärken, während andere Lehrer über begrenzte Kapazitäten verfügten. Zukünftige Studien sollten daher die Rolle berücksichtigen, die die Schulleitung beim WaSH-Management spielt, indem sie Schulleitern und Lehrern hilft, ein Gefühl der Eigenverantwortung zu entwickeln und befähigt zu werden, Verbesserungen voranzutreiben, während gleichzeitig Hindernisse für Veränderungen angegangen werden.

Während unserer Studie haben wir mit mehreren Interessengruppen aus dem Bildungssektor, der lokalen Regierung, dem Schulpersonal, den Eltern und Familien der Schüler sowie Partnern in der Gemeinde zusammengearbeitet. Zukünftige Studien sollten die Zustimmung der Interessengruppen einholen, da ein Gefühl der Eigenverantwortung die Durchführung, Einhaltung und Nachhaltigkeit von Interventionen erleichtern könnte. Zu den Strategien zur Gewinnung von Zustimmung gehören die Kontaktaufnahme mit Stakeholdern und die Förderung der Beteiligung von Stakeholdern.

Während unserer Studie haben wir herkömmliche Gesundheitsindikatoren (z. B. den Ernährungszustand) bewertet, die sich während eines kurzen Studienzeitraums möglicherweise nicht dramatisch ändern. Wenn man sich ausschließlich auf solche Indikatoren verlässt, könnte dies Einfluss darauf haben, wie die Auswirkungen der Intervention interpretiert werden (d. h. es hätte nur geringe bis „keine“ Auswirkungen). Daher ist es wichtig, intermediäre Gesundheitsergebnisse (z. B. HL- und HW-Praxis) zu bewerten, bei denen es wahrscheinlicher ist, dass sie sich ändern, selbst während einer kurzen Zeitspanne. Daher sollten zukünftige Studien die Verwendung unseres Ansatzes zur Bewertung einer Kombination aus konventionellen Gesundheitsindikatoren und intermediären Gesundheitsergebnissen in Betracht ziehen, um eine differenziertere Beschreibung der Interventionseffekte zu liefern.

Basierend auf unseren Erkenntnissen empfehlen wir, dass sich künftige Interventionen zur Steigerung der HL von Kindern nicht nur auf die Bildungsintensität konzentrieren, sondern auch auf gesundheitsbezogene Inhalte und die Qualität der Bildungsvermittlung. Unsere Erfahrung zeigt, wie wichtig der Einsatz interaktiver Lehrmethoden ist, die die Schüler in Diskussionen einbeziehen und Möglichkeiten für das Rollenspiel gesunder Verhaltensweisen bieten. Interaktive Lehrmethoden könnten bei der Steigerung des HL wirksamer sein als herkömmliche Vorlesungen, die nur auf passives Lernen abzielen. Angesichts der Einschränkungen unserer Studie sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich. Wir empfehlen zukünftige Studien mit längerer Dauer und die Verwendung von Indikatoren, die die kognitive Funktion (z. B. Aufmerksamkeit, Gedächtnis) direkt bewerten.

Durch die Bewertung einer breiten Palette von Indikatoren, darunter Wasserqualität, Haushalts-WaSH und Ernährungsunsicherheit, können wir dazu beitragen, das Verständnis von Unterernährung und ihren Ursachen zu verbessern. Im Gegensatz zu früheren Versuchen umfasste unser Versuch die Variation der HE-Intensität und die Beurteilung von Veränderungen der Flüssigkeitszufuhr. Unsere Zählung von E. coli- und coliformen Kolonien ermöglichte einen unvoreingenommenen Indikator für die fäkale Schadstoffexposition. Das Studiendesign und die Verwendung einer standardisierten Datenerfassung ermöglichen die Verallgemeinerung der Studienergebnisse auf Bevölkerungsgruppen aus ähnlichen Gebieten mit hohem Bedarf und geringen Ressourcen in den Tropen. Unsere Ergebnisse sind relevant für Wirksamkeitsstudien, die ebenfalls eine intensive Interventionsförderung beinhalten.

Unseres Wissens sind wir die ersten, die berichten, dass eine WaSH-Intervention in der Schule die Überernährung reduziert hat. Dies ist wichtig, da Fettleibigkeit bei Kindern in LMICs immer häufiger vorkommt [1] und das Risiko für nichtübertragbare Krankheiten erhöht. Trotz methodischer Einschränkungen liefert unsere Studie Hinweise darauf, dass umfassende WaSH-Interventionen an Schulen direkte und indirekte Determinanten von Mangelernährung verbessern können, wie z. B. hygienebedingte HL, HW-Praxis und Dehydrierung. Ein Vorteil der getesteten Intervention besteht darin, dass sie leicht repliziert und schnell und kostengünstig in größerem Maßstab in ähnlichen Situationen umgesetzt werden kann. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass der Versuch das Potenzial hat, die öffentliche Gesundheit zu fördern, indem er einen Entwurf für die Bewertung der Auswirkungen eines Schul-WaSH-Programms liefert. Die Ergebnisse unserer Studie können insbesondere darauf ausgerichtet sein, gefährdeten Bevölkerungsgruppen wie armen Kindern und Jugendlichen in der Stadt zu helfen, die in einer tropischen Megastadt im globalen Süden leben, wo ein Mangel an Daten über Gesundheit, Ernährung und Umweltbelastungen die Bemühungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit weiterhin behindert . WaSH an Gesamtschulen könnte die Lebens- und Arbeitsfähigkeit der Kinder verbessern und so Unterernährung und Dehydrierung reduzieren. Damit die Leistungen über die gesamte Lebensspanne erhalten bleiben, muss die WaSH in der Schule möglicherweise mit der Einbeziehung der Eltern/Betreuer und der WaSH im Haushalt verknüpft werden.

Trotz der Einschränkungen unserer Studie haben wir Erkenntnisse geliefert, die zum Verständnis von Gesundheitsförderung aus theoretischer Perspektive beitragen. Insbesondere erweitert und verfeinert unsere Arbeit das Sozialökologische Modell (SEM), das (1) beschreibt, wie Verhalten durch das soziale Umfeld beeinflusst wird und umgekehrt; und (2) umfasst verschiedene Ebenen des Einflusses, z. B. individuell, im Klassenzimmer und in der Schule [45, 46]. Das SEM legt fest, dass es Menschen leichter fällt, gesunde Verhaltensweisen anzunehmen, wenn ihre Umgebung Veränderungen begünstigt. Daher haben wir ein mehrteiliges Interventionspaket implementiert, das Einzelpersonen, Klassenräume und Schulpersonal erreichte, um die WaSH-Umgebungen so zu verbessern, dass die ordnungsgemäße Toilettennutzung und HW erleichtert werden. HW wird beispielsweise durch die Selbstwirksamkeit auf individueller Ebene, die soziale Unterstützung durch Gleichaltrige auf Klassenebene und die Wahrnehmung von Sauberkeit auf Schulebene beeinflusst. Da das SEM darauf hindeutet, dass mehrere Einflussebenen miteinander interagieren, haben wir unseren Fokus über Interventionen hinaus erweitert, die nur auf den Einzelnen abzielen. Wir befassten uns auch mit der Klassen- und Schulebene, indem wir uns auf Richtlinien und die gebaute Umwelt konzentrierten.

Unsere Studie führt zu weiteren Untersuchungen zu umfassenden, aber dennoch kontextspezifischen Schul-WasH-Interventionen und untersucht deren Fähigkeit, Unterernährung zu verhindern und die HW-Praxis zu fördern. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass HE mit mittlerer und hoher Intensität bei der Verbesserung von Wachstum oder HW möglicherweise nicht wirksamer ist als HE mit niedriger Intensität, und dass umfassende WaSH-Interventionen in der Schule die Wachstumsverzögerung reduzieren, aber möglicherweise nicht beseitigen können. Unsere Studie legt nahe, dass ein ganzheitlicher Ansatz zur Verwaltung von WaSH in der Schule in Verbindung mit ergänzender HE, die auf die Einbindung und Befähigung von Kindern abzielt, das Potenzial hat, das Bewusstsein und die Praxis der Kinder für Hygieneverhalten zu steigern, wodurch Infektionskrankheiten reduziert und der Ernährungszustand verbessert werden. Wir empfehlen, entwicklungsgerechte HE-Strategien zu integrieren (z. B. Plakaterstellung, Toilettenreinigungswettbewerbe, Rollenspiele, Songwriting-Workshops) und bestehende Schul-WaSH-Programme zu verbessern, die die Durchsetzung von Richtlinien, die Bereitstellung von Hygieneartikeln und die Wartung von WaSH-Einrichtungen fördern. HE-Strategien, die speziell auf ältere Kinder und Jugendliche ausgerichtet sind, und die Einbindung von Eltern/Betreuern sind entscheidend für die Verbesserung von HL und HW und die Reduzierung von Unterernährung und Dehydrierung.

Die Datensätze, die die Schlussfolgerungen dieses Artikels stützen, sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich. Datensätze werden im Zentrum für Entwicklungsforschung (ZEF) der Universität Bonn, Website des Datenportals, [https://daten.zef.de/geonetwork/srv/eng/catalog.search#/home] zur Verfügung gestellt. Das Studienprotokoll und die Datenerfassungstools sind öffentlich zugänglich (Open Access) unter https://doi.org/10.3390/ijerph18010226. Analysecodes sind in den Zusatzinformationen dieses Artikels enthalten.

angepasstes Inzidenz-Raten-Verhältnis

angepasstes Quotenverhältnis

Body-Mass-Index-für-Alter-Z-Score

Body-Mass-Index

Kontrollgruppe

Konfidenzintervall

Zentimeter

Cluster-randomisierte kontrollierte Studie

Bildungsministerium der Philippinen

Gesundheitsministerium der Philippinen

Deutschen Register Klinischer Studien (German Clinical Trials Register)

Escherichia coli

Ministerium für Umweltschutz der Vereinigten Staaten

Bruttoinlandsprodukt

Größe-für-Alter-Z-Score

Gesundheitserziehung

Intensive Gesundheitserziehung

Gesundheitskompetenz

Händewaschen

Interventionsgruppe

Gründung (Geschäft)

Interquartilbereich

Kilogramm

Gesundheitserziehung mit geringer Intensität

Land mit niedrigem und mittlerem Einkommen

Gesellschaft mit beschränkter Haftung)

zufällig vermisst

fehlt völlig zufällig

Gesundheitserziehung mittlerer Intensität

Wartungs- und andere Betriebskosten

Nicht übertragbare Krankheiten

Wahrscheinlichkeit

Philippinischer Peso

Volksrepublik China

Eltern-Lehrer-Vereinigung

relatives Risiko

Standardabweichung

Standart Fehler

sozioökonomischen Status

Schuljahr

Spezifisches Gewicht des Urins

vereinigte Staaten von Amerika

US-Dollar

Vereinte Nationen

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Chard AN, Trinies V, Edmonds CJ, Sogore A, Freeman MC. Der Einfluss des Wasserverbrauchs auf die Flüssigkeitszufuhr und die Kognition bei Schulkindern: Methoden und Ergebnisse eines Crossover-Versuchs im ländlichen Mali. Plus eins. 2019;14:e0210568.

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Referenzen herunterladen

Wir danken allen Mitgliedern des WaSH in Metro Manila Schools-Projektteams, den Studienteilnehmern und ihren Eltern/Betreuern, Schulleitern, Schulleitern, Lehrern, Sekretären, Wartungs-, Sicherheits-, Eingangstor- und Kantinenpersonal. Für die institutionelle Unterstützung danken die Autoren: Guenther Manske, Maike Retat-Amin, Max Voigt, Anne Grimminger und Anna Yuen vom Doktorandenprogramm des ZEF, Universität Bonn; Sabine Aengenendt-Baer vom ZEFc-Sekretariat; Alma van der Veen von der PR-Abteilung des ZEF; Lemnuel V. Aragones, Mylene G. Cayetano, Melanie Bantongbakal, Raian Lapresca, Mark Edward Jolejole, Paul Ezekiel Iosaria, Faye Denna und Mikhael Cosep vom Institute of Environmental Science and Meteorology (IESM) der University of the Philippines Diliman. Wir danken Jinky Lu vom National Institutes of Health der University of the Philippines Manila. Wir danken Kyoung-Woong Kim und Young-Gwang Kim vom Gwangju Institute of Science and Technology (GIST). Wir danken der Manila Water Company Inc. für die technische Beratung bei der Wasserprobenahme. Wir danken Andrey Egorov von der US-Umweltschutzbehörde (EPA) für seine technische Beratung zu schulbasierten WaSH-Umfragen. Wir danken unserem Team von Feldforschungsassistenten für ihre unschätzbaren Beiträge: Jessie Bunao, Claire Olaivar, Paula Miclat, Genes Maylem, Erina Molia, Erika Macapagal, Guadalupe Diaz, Anton Valdellon, Patrick Tuano, Christian Ebonite, Edison Latag, Alfem Benolirao, Jergil Gavieres, Clarisse Aquino, Shelley Medina, Donrey Totanes, Cheyenne Sastrillas, Aira Galaroza und Mark Ramos.

Diese Forschung beinhaltete eine Doktorarbeit, die am Zentrum für Entwicklungsforschung (ZEF) der Universität Bonn, Deutschland, stattfand. Es wurde durch SOS-Doktorandenstipendien finanziert von: dem ZEF, Universität Bonn; die Fiat-Panis-Stiftung; und der Katholische Akademische Ausländerdienst (KAAD). Die Geldgeber spielten keine Rolle bei der Gestaltung der Studie; bei der Sammlung, Analyse oder Interpretation von Daten; beim Schreiben des Manuskripts; oder in der Entscheidung, die Ergebnisse zu veröffentlichen.

Open-Access-Förderung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.

Zentrum für Entwicklungsforschung, Universität Bonn, Genscherallee 3, 53113, Bonn, Deutschland

Stephanie O. Sangalang, Christian Borgemeister & Thomas Kistemann

Abteilung für Wirtschaftsingenieurwesen, Universität der Philippinen Los Baños, Los Baños, Philippinen

Allen Lemuel G. Lemence

School of Earth Sciences and Environmental Engineering, Gwangju Institute of Science and Technology, Gwangju, Südkorea

Zheina J. Ottog

Nationales Institut für Physik, College of Science, Universität der Philippinen Diliman, Quezon City, Philippinen

Zheina J. Ottog

Bildungsministerium der Philippinen, Meralco Avenue, Pasig City, Philippinen

John Cedrick Valencia und Rovin James F. Canja

College of Mass Communication, Universität der Philippinen Diliman, Quezon City, Philippinen

Mikaela Olaguera

Meereswissenschaftliches Institut, Universität der Philippinen Diliman, Quezon City, Philippinen

Shyrill Mae F. Mariano

Abteilung für Umweltsysteme, Universität Tokio, Kashiwa, Chiba, Japan

Nelissa O. Prado

Nationales Institut für Geologische Wissenschaften, Universität der Philippinen Diliman, Quezon City, Philippinen

Nelissa O. Prado

Medizinische Fakultät, Far Eastern University – Nicanor Reyes Medical Foundation, Quezon City, Philippinen

Roezel Mari Z. Ocaña

Fakultät für Sozialwissenschaften, Athener Universität Manila, Quezon City, Philippinen

Patricia Andrea A. Singson

Abteilung für Wissenschaft und Technologie, Nutrition Research Institute, Taguig, Philippinen

Maria Lourdes Cumagun

School of Diplomacy and Governance, De La Salle – College of Saint Benilde, Manila, Philippinen

Janine Liao

Abteilung für Psychologie, Universität der Philippinen Diliman, Quezon City, Philippinen

Maria Vianca Jasmin C. Anglo

Institut für Hygiene und öffentliche Gesundheit, Universität Bonn, Bonn, Deutschland

Thomas Kistemann

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SOS, CB und TK konzipierten die Studie und entwickelten die Methodik. SOS führte die Studie durch und entwickelte die Intervention mit NOP, MO, JCV und RJFC. SOS, NOP, MO, RJFC, ZJO, ALGL, JCV, RMZO und SMFM führten die Intervention durch. SOS, NOP, MO, RJFC, ZJO, ALGL, JCV, RMZO, SMFM, PAAS, MVJCA, MLC und JL erfassten Daten. SOS entwickelte den statistischen Analyseplan, analysierte und interpretierte die Daten unter Einbeziehung von CB und TK. SOS, ZJO und ALGL überprüften die zugrunde liegenden Daten. NOP, ZJO, ALGL, PAAS, MVJCA, MLC und JL unterstützten SOS bei der Datenverarbeitung. SOS hat die Tabellen mit Unterstützung von ALGL erstellt. SOS hat die Figuren mit Unterstützung von ZJO erstellt. SOS hat die erste Version des Manuskripts verfasst. Alle Autoren überprüften und redigierten das Manuskript, genehmigten die endgültige Fassung und übernahmen die Verantwortung für die Veröffentlichung.

Korrespondenz mit Stephanie O. Sangalang.

Das Studienprotokoll wurde von den Ethikkommissionen der Universität Bonn (Nummer 216/16) (28. September 2016) und der University of the Philippines, Manila (Nummer 2017–0113) (23. Februar 2017) genehmigt. Vor der Eingliederung erteilten die Schulleiter „in loco parentis“, also anstelle der Eltern, eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme der Kinder. Wir erklärten den Kindern den Zweck und die Vorgehensweise unserer Studie und erklärten, dass die Teilnahme an unserer Studie freiwillig sei und dass alle Daten anonymisiert und vertraulich seien und keinen Einfluss auf ihre Schulnoten hätten. Alle Methoden wurden in Übereinstimmung mit den relevanten Richtlinien und Vorschriften durchgeführt.

Unzutreffend.

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Sangalang, SO, Lemence, ALG, Ottog, ZJ et al. Schulwasser-, Sanitär- und Hygienemaßnahmen (WaSH) zur Verbesserung von Unterernährung, Dehydrierung, Gesundheitskompetenz und Händewaschen: eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie in Metro Manila, Philippinen. BMC Public Health 22, 2034 (2022). https://doi.org/10.1186/s12889-022-14398-w

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Eingegangen: 20. Januar 2022

Überarbeitet: 15. Juli 2022

Angenommen: 19. Oktober 2022

Veröffentlicht: 07. November 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-022-14398-w

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